Demodikóza – víc než jen jedno onemocnění? (překlad)

Dr. Stefanie Peters, Tierärztliche Klinik Birkenfeld, 2003
Překlad z němčiny: Dr. Karel Benda

---

Demodikóza je parazitární kožní onemocnění, jehož příčinou je přemnožení roztočů rodu Demodex. Demodex je součástí normální kožní fauny osrstěných savců a člověka. Většinou se vyskytuje ve dvou nebo třech druhově specifických poddruzích. Neosrstění mořští savci jako tuleni, velryby nebo delfíni žádné vlastní demodexe nemají.

Životním prostorem rodu Demodex canis, nejdůležitějšího představitele druhu Demodex u psů, jsou především folikuly (vlasové váčky), ale také mazové a apokrinní potní žlázy.


a) Zdravý vlasový váček, vpravo mazová žláza.
b) Demodex ve vlasových váčcích.
c) Chlupy v rozsahu vlasového váčku jsou zničeny, vytvořila se malá mazová zátka (tvorba komedonů), pomnožily se bakterie.
d) Těžká sekundární bakteriální infekce se zánětlivými změnami přecházejícími do tkáně v okolí folikulu.

Patogeneze onemocnění je velmi komplexní. U člověka byla prokázána souvislost mezi přítomností, resp. chyběním, určitých leukocytárních antigenů (lidské leukocytární antigeny, tzv. histokompatibilní antigeny) a výskytem demodikózy. U psů odpovídající výsledky výzkumů zatím chybí.

U hereditární (vrozené) generalizované demodikózy u psů se už několik let předpokládá existence specifického, výhradně na kontrolu demodexe omezeného a blíže nespecifikovaného defektu T-lymfocytů, čímž se také vysvětluje predispozice některých plemen k tomuto onemocnění a jeho zvýšený rodinný výskyt.


Demodex

Jaké kožní změny jsou typické pro demodikózu způsobenou Demodex canis?
 
Při přemnožení těchto roztočů ve vlasových váčcích (odkud vyrůstají chlupy) dochází k vylysání okrsků kůže. Na nich se často objevuje zarudnutí kůže (erytém) a tvorba šupin. Postižená místa jsou ostře ohraničená, okraje ale mohou být i neostré. V mnoha případech dochází k sekundární bakteriální infekci s tvorbou pustul (puchýřků) a krust (strupů) a také k různě silnému svědění.

Jak se stanoví diagnóza?
 
Diagnóza demodikózy způsobené Demodex canis se podle pravidel stanoví mikroskopickým vyšetřením hlubokých kožních seškrabů. Tyto seškraby se provádějí pomocí čepele skalpelu, na kterou se pro lepší přilnutí získaného materiálu nanese kapka parafinového oleje. Bezprostředně po odběru se materiál přenese na podložní sklíčko, přikryje se krycím sklíčkem a vyšetří při 100-násobném zvětšení.

U některých plemen, např. šarpejů, a v některých lokalizacích kožních změn, např. na tlapkách, stejně jako při zánětem způsobeném chronickém ztluštění kůže, může být průkaz přítomnosti roztočů, navzdory správné technice odběru, falešně negativní. V takových případech by měly být při podezření na demodikózu odebrány kožní biopsie (tkáňové vzorky) a vyšetřeny na přítomnost demodexů.

Další, pouze v pozitivních případech používanou, diagnostickou metodou, je mikroskopické vyšetření vytrhaných chlupů, na jejichž koříncích lze často najít demodexe nebo jejich vajíčka.

Nález jediného mrtvého demodexe, narozdíl od sarkoptového svrabu, ke stanovení diagnózy demodikózy nestačí. K tomu je zapotřebí více žijících roztočů, nejlépe také jejich mladších vývojových stadií.

Jak se demodikóza léčí?
 
Pro jejich negativní vliv na imunitní reakci je u všech forem demodikózy kontraindikováno použití přípravků s obsahem kortikoidů, a to ve všech jejich aplikačních formách. Pokud se již s kortikoidní léčbou započalo, musí být přípravky okamžitě vysazeny. Mohou být použity pouze u úspěšně zaléčených zvířat s hereditární generalizovanou demodikózou, avšak jen v přísně indikovaných případech a po zvážení všech přínosů a rizik.

K likvidaci demodexů se používají akaricidní přípravky, lokálně především ve formě koupelí nebo prostředků k omývání, systémově jako přípravky k perorálnímu podávání nebo jako spot-on přípravky. Je-li přítomna sekundární bakteriální infekce, nasazují se antibiotika s prokázanou dermatologickou účinností ve formě tablet a antibakteriální šampóny. U dlouhosrstých psů a u hlubokých, fistulujících kožních lézí je pro lepší místní ošetření vhodné srst dle možností ostříhat. Ostříhání usnadňuje sedace pacientů, především u bolestivých kožních lézí.

Proč je důležité správně rozlišovat různé formy demodikózy, především lokalizovanou a generalizovanou?

Terapie a prognóza je u různých forem demodikózy velmi rozdílná. Správná diagnóza je proto nezbytná. Nález „demodikóza“ sám o sobě nestačí!
S přihlédnutím k příčinám, lokalizaci a klinickému obrazu je možno demodikózu z klinicko-patologického hlediska rozdělit na sedm různých onemocnění.

Jaké formy demodikózy rozeznáváme?
 
1. Lokalizovaná, spontánní demodikóza (Demodex canis)

Touto formou demodikózy mohou onemocnět psi všech plemen. Postižena jsou většinou zvířata v mladém nebo pubertálním věku. Ta vykazují několik málo (normálně od jedné do pěti) kožních lézí s prořídlou až chybějící srstí, zprvu nesvědivých, popřípadě se zarudnutím kůže nebo tvorbou šupin. Při druhotné bakteriální infekci se může přidat pruritus (svědění). Ložiska je možno nejčastěji pozorovat na hlavě a krku, ale také na končetinách a trupu.

Onemocnění bývá nezřídka objeveno pouze náhodou a může být snadno přehlédnuto, především u dlouhosrstých psů.

Lokalizovaná demodikóza mladých psů ve více jak 90 % případů spontánně odezní. Podle současného stavu vědeckého poznání není dědičná! Vyloučení z chovu není u této formy demodikózy na místě.

Při ošetření této formy demodikózy se doporučuje vystříhat se akaricidních přípravků. Spontánní vyléčení bez nasazení akaricidních přípravků zvyšuje jistotu, že se nejedná o generalizovanou dědičnou formu.

Okrsky kůže infikované bakteriemi mohou naproti tomu být ošetřeny antibakteriálními přípravky, například gelem nebo šampónem s benzoylperoxidem. Při místní aplikaci a s ní spojeném mechanickém otěru jsou zároveň odstraněny i ty chlupy, jejichž kořínky jsou již poškozeny a tak jako tak by později vypadly, což by jinak simulovalo další postup choroby.

Je-li pacient současně napaden střevními parazity (začervení) a může-li být oslabena jeho imunitní obrana, je třeba léčit i toto onemocnění.

Pravidelné kontrolní seškraby za účelem sledování průběhu onemocnění se doporučuje provádět každé 2-3 týdny. Pokud by onemocnění přešlo do generalizované formy, měla by být bez odkladu nasazena akaricidní léčba.


Lokalizovaná, spontánní demodikóza (Demodex canis), zde lysé místo pod okem.

2. Lokalizovaná, iatrogenní demodikóza (Demodex canis)

Nezávisle na věku a plemeni se může vyskytnout lokalizovaná demodikóza vyvolaná místní imunosupresí, například po podkožní injekci depotního kortikoidního přípravku nebo depotního gestagenu (k zábraně hárání), případně po místní aplikaci kortikoidních mastí nebo krémů.
Za normálních okolností je postiženo pouze jedno místo na kůži, často v oblasti stěny hrudní nebo boku, kam byla aplikována podkožní injekce. U krátkosrstých psů jsou kožní změny očividné, u dlouhosrstých mohou být snadno přehlédnuty, neboť je mohou překrýt zdravé chlupy.

Jako u spontánní formy se také toto onemocnění projevuje kožními změnami se ztrátou chlupů, zarudnutím kůže, tvorbou pustul a krust a případnou bakteriální složkou se svěděním nebo bez něj. Mimo to má kůže často vzhled pergamenu a díky kortikoidy podmíněnému odbourávání kolagenu v pokožce je extrémně tenká.
Změny mohou být značně úporné. Může trvat velmi dlouho (i více než jeden rok), než se po odeznění depotního účinku přípravku, který změny způsobil, většina z nich bez dalšího ošetření zhojí.

Diagnóza se stanoví na základě příslušné anamnézy, mikroskopických vyšetření hlubokých kožních seškrabů na demodexe a bakteriologických vyšetření. Pokud není přítomen silnější zánět, stačí jednoduše počkat, až účinek depotního přípravku odezní a kůže se opět normalizuje. Při sekundární bakteriální infekci a nálezu mnohočetných žijících roztočů v kožních seškrabech se naproti tomu zahájí léčba akaricidy a antibakteriálními přípravky, prováděná denně po dobu několika týdnů.
Protože odeznění změn, především po aplikaci depotních preparátů, může trvat mnoho měsíců, dává řada majitelů přednost chirurgickému odstranění subkutánně uloženého depotního přípravku. Ten obvykle vytváří ploché, okrouhlé ložisko v podkožní tkáni a může být relativně snadno odstraněn. Chovatelská opatření nejsou u této formy demodikózy přirozeně taktéž zapotřebí.

3. Generalizovaná, dědičná demodikóza (Demodex canis)

S touto formou se setkáváme u mladých psů, podle rasy zhruba do věku 1,5 až 2 let. U těchto pacientů bez získané imunosuprese se jedná o výše uvedenou vrozenou specifickou poruchu imunity (autozomálně recesivní?) a sekundárně vyvolanou různě silnou buněčnou imunosupresi. Průběh onemocnění závisí na stupni závažnosti imunitní poruchy a také na tom, zda a v jaké míře je přítomna bakteriální infekce, která způsobuje druhotnou (sekundární) imunosupresi.

Ke generalizované, vrozené demodikóze jsou predisponována, mimo jiné, následující plemena: bobtail, kolie, afgánský chrt, německý ovčák, kokršpaněl, dobrman, dalmatin, německá doga, anglický buldok, francouzský buldoček, bulteriér, bostonský teriér, jezevčík, čivava, boxer, mops, šarpej, bígl a pointer.

Kožní změny se nejprve projevují fokální nebo difusní alopecií (ztrátou srsti) s tvorbou šupin a erytémem (zarudnutím kůže). Jako první bývá často postižena hlava, kde změny mnohokrát mají brýlovitý vzhled, a přední končetiny. Ke generalizaci dochází většinou velmi rychle. Výskyt sekundárních bakteriálních infekcí bývá pravidlem – jsou buď povrchové s papulami, pustulami, často se svěděním, nebo hluboké s furunkly, celulitidou, edémy, tvorbou fistul a bolestí. Pozoruje se také tvorba komedonů (trudovitost), stejně jako hyperkeratóza (porucha rohovění). Nezřídka dochází ke generalizované lymfadenopatii (zvětšení všech mízních uzlin ve spádové oblasti kůže), jakož i k alteraci celkového stavu a horečce. Prostřednictvím bakteriálních toxinů a mediátorů zánětu dochází také k poškození jiných orgánů. Pacient pak může zemřít v důsledku septického stavu (otrava krve).


Tvorba komedonů

Řada psů, především teriérů, vykazuje naproti tomu jen multifokální hyperpigmentované okrsky kůže při jinak normálně vyhlížejícím osrstění.

Léčba generalizované, vrozené demodikózy
Léčba generalizované demodikózy je dlouhodobá (přinejmenším 4-6 měsíců) a vyžaduje mimořádně intenzivní spolupráci mezi lékařem a majitelem zvířete. Většina domněle „rezistentních“ případů nebyla ve skutečnosti léčena důsledně a s dostatečnou odbornou kompetencí.

Lokální terapie
Amitraz je v Německu schválen k zevnímu použití pro léčbu demodikózy u psů pod názvem Ectodex®. Je to akaricid, který jako inhibitor monoaminooxidázy (MAO) vede k paralýze a smrti demodexe a dalších roztočů. Přitom však má celou řadu vedlejších účinků, např. ovlivňuje metabolismus glukózy, takže například nesmí být použit u diabetických pacientů. Pacienti s velkoplošnými otevřenými kožními lézemi nesmí být z důvodu zvýšené resorpce amitrazem rovněž ošetřeni, resp. ošetřeni celoplošně.

Systémová terapie
Moxidektin ve formě spot-on (Advocate^®) je rovněž schválen k léčbě demodikózy a podle doporučení výrobce se aplikuje celkem 4 týdny.
Vedle schválených léčiv existují různé velmi dobře účinkující terapeutické postupy za použití léčivých látek (většinou makrocyklických laktonů), které buď nejsou schváleny pro léčbu malých zvířat nebo pro léčbu demodikózy. Ty mohou být nasazeny jen v přísně indikovaných případech a pod dozorem veterinárního lékaře.

Trvání a kontrola léčby
Pro optimální úspěch všech uvedených léčebných režimů jsou nezbytná kontrolní vyšetření a kožní seškraby v odstupu 2-3 týdnů. Délka léčby se neřídí podle zevně viditelného ústupu kožních změn, ale podle parazitologických kontrol. Léčba se má provádět tak dlouho, dokud nejméně dva kožní seškraby pořízené v odstupu 2-3 týdnů nejsou negativní. Kritérii, podle nichž se při kontrolách hodnotí průběh onemocnění, jsou celkový počet roztočů, podíl živých roztočů a podíl jejich mladších vývojových stadií. Kontrolní seškraby by měly být odebírány vždy ze stejných okrsků kůže, mezi nimiž by vždy, pokud možno, měla být jedna končetina, resp. tlapka.

Jak vypadají kontrolní vyšetření?
Pacient je každé 2-3 týdny pečlivě vyšetřen a provedou se kožní seškraby (pokud možno vždy stejným vyšetřovatelem a vždy ze stejných kožních okrsků!). Hodnotí se zejména celkový počet roztočů, poměr živých a mrtvých roztočů a poměr dospělců a mladších vývojových stadií.

Klinické zlepšení, resp. vyléčení (v tomto případě růst nové srsti) nastává již tehdy, když jsou v kožních seškrabech ještě prokazatelní roztoči. V léčbě se navzdory tomu pokračuje, dokud nejsou kožní seškraby nejméně 2x negativní, jinak s nejvyšší pravděpodobností dojde k recidivě onemocnění!

  
Generalizovaná demodikóza způsobená Demodex canis, před a po úspěšné léčbě

Vyloučení z chovu
Ačkoli genetický podklad hereditární generalizované demodikózy nebyl zatím objasněn, měli by psi s tímto onemocněním, stejně jako jejich rodiče, být vyloučeni z chovu. Feny by měly být kastrovány, protože onemocnění se může zhoršovat v průběhu hárání, pseudogravidity, gravidity a laktace.

Prognóza
Podle formy demodikózy: Výborná u lokalizovaných forem, dobrá až značně nejistá u generalizovaných forem (v závislosti na primárním onemocnění). U hereditární generalizované demodikózy se při adekvátní terapii mohou vyléčit až 2 ze 3 psů.

4. Generalizovaná demodikóza způsobená iatrogenní nebo spontánní imunosupresí - „Demodikóza starých psů“ (Demodex canis)

Výskyt generalizované demodikózy musí být brán velmi vážně také u starších psů. Onemocnění zde může být vyvoláno kupříkladu podáváním léčiv s imunosupresivním účinkem (např. glukokortikoidy, cytostatika). Spontánně se může vyskytnout u zhoubných nádorových onemocnění (lymfosarkom, hemangiosarkom, adenokarcinom mammy), těžkých metabolických poruch (diabetes mellitus, Cushingův syndrom) a u některých onemocnění jater.

V některých případech může demodikóza předcházet zjevným příznakům takových onemocnění až o 12 měsíců, takže je nanejvýš vhodné provést odpovídající důkladné vyšetření pacienta.

5. Co je pododemodikóza (Demodex canis)?

V diferenciální diagnostice všech zánětlivých kožních změn v oblasti tlapek (tzv. pododermatitis) se musí vzít v úvahu i onemocnění způsobené demodexy (pododemodikóza způsobená Demodex canis) a musí být provedena odpovídající mikroskopická vyšetření. Tlapky bývají často edematózně prosáklé a velmi bolestivé, k tomu se přidává hluboká bakteriální infekce a občasné kulhání. Častokrát se onemocnění projeví jako prosté „lízání tlapek“ způsobené svěděním. Predisponováni jsou novofoulandští psi, svatobernardští psi, německé dogy, bobtailové a jiná velká plemena, stejně tak ovšem West Highland White Terrier.

Pododemodikóza (demodikóza tlapek) se může objevit buď jako relikt (pozůstatek) předchozí generalizované demodikózy nebo jako samostatný problém beze změn na zbytku těla.

Léčba se provádí lokálně nebo systémově, jak popsáno u generalizované demodikózy.


Pododemodikóza (Demodex canis)

6. Demodikóza způsobená Demodex cornei

Demodex cornei je u psa poměrně nově objevený druh roztoče, o kterém je toho však ještě málo známo; rovněž se neví, zda - podobně jako Demodex canis - patří k normální kožní fauně psů.
Je kratší a širší než Demodex canis, žije více na povrchu a mnohdy bývá nalézán společně s Demodex canis. Demodikóza způsobená Demodex cornei je provázena zarudnutím kůže, tvorbou šupin a výrazným svěděním. K průkazu jeho výskytu může být použit také tzv. „otiskový test“ páskou Tesafilm.

  
Obrázek vlevo: Změny kvality srsti a svědění způsobené Demodex cornei
Obrázek vpravo: Generalizovaná demodikóza (Demodex canis)

7. Demodikóza způsobená Demodex injai

Roztoč Demodex injai je delší než Demodex canis. Zdá se, že žije především v mazových žlázách a bývá často nalézán v souvislosti s „mastnější“ kůží, především u různých teriérů. Onemocnění vede k horší kvalitě srsti s prořídlými chlupy a různě silným svěděním, obzvlášť na zádech. Není známo, zda dochází k přenosu z postižených na zdravé psy.

©  2003 Tierärztliche Klinik Birkenfeld 

---

Citace: Peters S., Die Demodikose - Mehr als nur eine Erkrankung?, Tierärztliche Klinik Birkenfeld (Chefarzt: Koch, H.-J.), www.tierklinik-birkenfeld.de, Fachabteilungen, Dermatologie, Wichtige Hauterkrankungen von A – Z, Die Demodikose des Hundes, 2003

Původní článek (v němčině) můžete najít ZDE. Děkuji klinice v Birkenfeldu za laskavý souhlas s překladem a užitím ilustračních obrázků.